Informovaný souhlas – prohlášení klienta

podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27.4.2016 („GDPR“) a dalších příslušných právních předpisů (dále jen „souhlas“)

Souhlas uděluje subjekt údajů (dále jen „zákazník“)

Jméno, příjmení, titul ………………………………………………………

Datum narození ………………………………………………………………

Adresa ……………………………………………………………………………

Telefon / e-mailová adresa ………………………………………………

Prohlášení nutno odevzdat před zahájením procedury.

Prohlašuji, že respektuji výše uvedené pokyny a že netrpím žádným z níže uvedených stavů a onemocnění, která jsou kontraindikací vířivé koupele, střídavé nožní sprchy, celkové aromatické nebo klasické masáže, sportovní masáže, masáže lávovými kameny, medové masáže, reflexní masáže plosky nohy, podvodní masáže, baňkové masáže, masáže Sigorol, parafinového zábalu, rašelinového obkladu, rašelinového zábalu malého (tj. na 2 místa), přístrojové lymfodrenáže dolních končetin, skořicového anticelulitidního zábalu:

• akutním infekčním, horečnatým či jiným závažným onemocnÄ›ním, celkovou tÄ›lesnou slabostí
• závažnými cévnÄ› srdečními chorobami, poruchami rytmu srdečního, nestabilním vysokým krevním tlakem (vyšší než 160/100), nestabilní angínou pectoris, akutním infarktem myokardu, srdečním selháváním, nemám implantovaný kardiostimulátor
• zánÄ›ty a dalšími nemocemi kůže a podkoží, poÅ¡kozením kůže v místÄ› aplikace, včetnÄ› plísňového onemocnÄ›ní
• akutním zánÄ›tem povrchních žil (nebo do uplynutí 6 mÄ›síců po prodÄ›laném zánÄ›tu) nebo trombózou hlubokých žil
• nemám rozsáhlejší varixy (žilní mÄ›stky), bércový vÅ™ed nebo stav po prodÄ›laném bércovém vÅ™edu
• netrpím poruchami krevní srážlivosti a neužívám tzv. antikoagulancia – léky na Å™edÄ›ní krve (napÅ™. Warfarin)
• netrpím závažnými  poruchami krevního prokrvení dolních končetin
• závažným neurologickým onemocnÄ›ním zejména s poruchami kožní citlivosti
• nemám alergii na med (v případÄ› medové masáže)
• nejsem tÄ›hotná (v případÄ› klientek)

Dále prohlaÅ¡uji, že pokud by doÅ¡lo v mém zdravotním stavu k závažným a zásadním zmÄ›nám, jsem povinen/povinna tuto skutečnost sdÄ›lit.

Souhlas je informovaně, svobodně a dobrovolně udělován správci údajů (dále jen „AL“)

AlžbÄ›tiny LáznÄ›, a.s., IÄŒO: 26342421, DIÄŒ: CZ26342421, se sídlem Smetanovy sady 1145/1, Karlovy Vary, 360 01, zapsaná v obchodním rejstříku Krajského soudu v Plzni, oddíl B, vložka 968, příp. právnímu nástupci

PROÄŒ, JAKÉ OSOBNÍ ÚDAJE  A  JAK O VÁS ZPRACOVÁVÁME?

Díky souhlasu umožníte efektivnÄ›jší vzájemnou komunikaci a AL Vám budou moci individuálnÄ› k zajiÅ¡tÄ›ní VaÅ¡ich potÅ™eb nabízet produkty a služby Å¡ité na míru VaÅ¡im potÅ™ebám a jiné výhody nabízených produktů. Aktuální ucelené informace o zpracování osobních údajů, seznamech zpracovatelů a výčtu práv a povinností zákazníka a AL, vč. poučení o důsledcích částečného či úplného neudÄ›lení souhlasu jsou zveÅ™ejnÄ›ny na webové stránce www.spa5.cz a na zákazníkovo vyžádání budou poskytnuty na kontaktním místÄ› AL. Poskytování služeb na základÄ› uzavÅ™ených smluv není tímto souhlasem podmínÄ›no a své rozhodnutí můžete kdykoliv zmÄ›nit a souhlas odvolat.

Zákazník souhlasí se zpracováním jeho následujících osobních údajů ze strany AL, a dále jejích zamÄ›stnanců a smluvních zpracovatelů, s nimiž má AL uzavÅ™enu smlouvu o zpracování osobních údajů, je-li to nezbytné k plnÄ›ní jejich pracovních a smluvených povinností:

a) identifikační a adresní údaje: oslovení, akademický titul, jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště, doručovací nebo jiná kontaktní adresa;

b) elektronické kontaktní údaje: telefon, mobilní telefon, e-mailová adresa, ID datové schránky;

c) jiné elektronické údaje: IP adresa, cookies, autentizační certifikáty, identifikátory v sociálních sítích a komunikačních platformách (např. Skype), lokační údaje zařízení užívaného zákazníkem, atd.;

d) další osobní údaje spojené se smluvním vztahem AL a třetích osob: číslo zákaznického účtu, kód zdravotní pojišťovny, informace o ZTP/P;

e) jiné osobní údaje týkající se záznamů zákazníka: typ užívaných procedur, četnost procedur, záznamy o docházce u časových procedur, plnÄ›ní platebních povinností z užívaných produktů a služeb, informace o osobní anamnéze poskytnuté zákazníkem;

f) osobní údaje spojené s videonahrávkou podoby zákazníka a jeho osobnostních projevů pÅ™i nákupu a čerpání produktů a služeb

V JAKÉM ROZSAHU,  K JAKÉMU ÚČELU  A  PO JAKOU DOBU?

Poskytnuté osobní údaje zákazníka zpracováváme automatizovanÄ› v elektronické podobÄ› či manuálnÄ› v písemné podobÄ› z důvodu plnÄ›ní závazků ze smlouvy o poskytování služeb, samotného poskytování služeb, dodržování zákonných povinností a oprávnÄ›ného zájmu společnosti i zákazníka

Zákazník souhlasí se zpracováním jeho osobních údajů v níže specifikovaném rozsahu (odkazem na shora uvedená písmena) pro uvedené účely a po níže uvedenou dobu:

1. plnÄ›ní závazků ze smluvního vztahu, poskytování služeb, zajiÅ¡Å¥ování provozních činností a plnÄ›ní právních povinností (v rozsahu a) – f) po dobu 3 let);

Zákazník byl srozumÄ›n, že listina dokumentace zákazníka (tzv. osobní karta) s Ãºdaji alespoň v rozsahu a),b),d),e), která mu zůstává v držení, jím bude pÅ™edložena pÅ™ed každou procedurou a následnÄ› vrácena zpÄ›t, ztotožnÄ›ní karty je povinen ihned zkontrolovat.

• zasílání informačních zpráv týkajících se sjednaných produktů a služeb, poskytování poradenství v oblasti výbÄ›ru produktů a služeb a upozornÄ›ní na blížící se konec platnosti časových permanentek či jiných poukazů k produktům (v rozsahu a), b), e) po dobu 3 let);
• analyzování základních informací o zdravotním stavu zákazníka z důvodu vyloučení možných rizik a kontraindikací z plánovaných volnÄ› nabízených produktů a služeb (v rozsahu a), d), e) po dobu 5 let);
• k zasílání potvrzovacích emailů systému elektronického podání objednávek (v rozsahu a), b), e) po dobu 3 let);
• ověřování/vyhodnocování záznamů zákazníka a plnÄ›ní jeho platebních povinností

(v rozsahu a) – f) po dobu 3 let);

• k poskytnutí cenové nabídky či pÅ™iznání slevového programu z ceny ve zveÅ™ejnÄ›ném ceníku (v rozsahu a), b), d) e) po dobu 3 let);
• získání názoru zákazníka z důvodu zkvalitnÄ›ní poskytovaných produktů a služeb (v rozsahu a) – f) po dobu 3 let);
• sbÄ›r statistických dat, zvýšení ochrany práv zákazníka a AL, a/nebo pÅ™edcházení majetkovým Å¡kodám (v rozsahu f) po dobu 3 let);

Zákazník neudÄ›luje souhlas pro tyto níže uvedené účely zpracování a v rozsahu tÄ›chto osobních údajů (omezení souhlasu):
účel:	rozsah:

Není-li uvedeno jinak, platí souhlas pro všechny shora uvedené účely a rozsah. Zákazník prohlašuje, že si tento souhlas přečetl, porozuměl mu a na důkaz připojuje svůj podpis.

V Karlových Varech, dne                                  podpis zákazníka

……………………………………………                           ……………………………………………….